Artroskopia

Artroskopia, czyli wziernikowanie stawu za pomocą układu optycznego, należy do mało inwazyjnych technik diagnostyczno-operacyjnych w chirurgii stawów. Dzięki powiększeniu obrazu diagnostyka stała się bardzo precyzyjna, co wpłynęło na rozwinięcie się specyficznych, mało inwazyjnych technik operacyjnych w różnych schorzeniach stawów. Artroskopia zrewolucjonizowała chirurgię i stała się techniką operacyjną stosowaną rutynowo, która bardzo dynamicznie rozwijała się w ostatnich trzydziestu latach. W 1918 roku Takagi z Uniwersytetu w Tokio użył po raz pierwszy cystoskopu do badania stawu kolanowego w preparatach ludzkich. W roku 1921 w Stanach Zjednoczonych Kreuscher zastosował cystoskop w diagnostyce uszkodzeń łękotek. Rok 1931 to sukces Takagi, który skonstruował artroskop o średnicy 3,5 mm z powiększającym układem optycznym. W 1969 roku został wydany „Atlas artroskopii” autorstwa Watanabe, zaś w 1974 roku powstało Międzynarodowe Towarzystwo Artroskopowe.

Zwiększona precyzja diagnostyczno-operacyjna i mniejsza inwazyjność, a co za tym idzie mniejsza ilość powikłań, niższe koszty leczenia oraz szybszy powrót do zdrowia i użyteczności społecznej pacjenta spowodowały, że artroskopia rozpoczęła nową erę w ortopedii.

Mimo niewątpliwych zalet artroskopia ma również swoje ograniczenia i ryzyko, które niesie ze sobą każda inwazyjna technika diagnostyczno-operacyjna.

Artroskopia ma dwojakie zastosowanie:

szczegółowa diagnostyka stawu bez lub z jednoczasowym wykonaniem technik operacyjnych z wglądem wyłącznie artroskopowym
przeprowadzenie technik operacyjnych tradycyjnych „na otwarto”, z zastosowaniem artroskopu celem zwiększenia precyzji i zmniejszenia uszkodzenia tkanek podczas ich preparowania

Chirurg stosujący techniki artroskopowe musi posiadać wiedzę a także umiejętność posługiwania się kamerą i specjalnymi narzędziami. Technika artroskopowa rozpoczyna się od minimalnego nacięcia skóry (około 5 mm) i kolejnych warstw tkanek aż do przebicia torby stawowej, następnie artroskop wkładany jest w wycięty otwór, a staw zostaje napełniony płynem fizjologicznym lub rzadziej gazem, co umożliwia wizualizację struktur wewnątrzstawowych. Następnym krokiem jest wykonanie kolejnych otworów dla narzędzi chirurgicznych. Wskazania dla artroskopii operacyjnej zmnieniły się w czasie ostatnich 30 lat z 90% diagnostycznych do 90% operacyjnych.

Techniki operacyjne w artroskopii możemy podzielić na 3 kategorie ze względu na charakter procedury:

techniki resekcyjne polegające na usunięciu uszkodzonych fragmentów tkanek np. usunięcie łękotki
techniki plastyczne polegające na modelowaniu uszkodzonych tkanek np. termiczna plastyka chrząstki
techniki rekonstrukcyjne polegające na odbudowie uszkodzonych tkanek np. rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego

Stosowany jest też podział artroskopowych technik operacyjnych ze względu na rodzaj uszkodzonych struktur anatomicznych:

1. Błona maziowa

biopsja czyli pobranie fragmentu maziówki lub innej tkanki celem diagnostyki histopatologicznej
synowektomia (usunięcie błony maziowej) częściowa lub całkowita, często stosowana w schorzeniach reumatycznych
uwolnienie zrostów wewnątrzstawowych
usunięcie fałdu błony maziowej, który może powodować uszkodzenie chrząstki stawowej
przecięcie troczków rzepki w przebiegu bocznego przyparcia rzepki, a także termiczne obkurczanie uszkodzonych troczków np. po urazowym zwichnięciu rzepki

2. Przestrzeń wewnątrzstawowa

płukanie stawu płynami fizjologicznymi u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu celem usunięcia produktów rozpadu chrząstki
usunięcie ciał wolnych (myszki stawowe) powstałych w przebiegu urazu lub procesu zwyrodnieniowego, chondromatozy

3. Łąkotki i obrąbki stawowe

Uszkodzenie łąkotki w strefie nie unaczynionej nadaje się jedynie do usunięcia częściowego lub całkowitego, natomiast gdy przerwana jest ciągłość łękotki w strefie unaczynionej możliwa jest jej naprawa poprzez zeszycie lub stabilizację za pomocą np. fiksatorów biowchłanialnych - to samo dotyczy obrąbków w barku i biodrze.W niektórych przypadkach po całkowitej meniscectomii w przeszłości, możliwe jest przeszczepienie łąkotki allogenicznej liofilizowanej i sterylizowanej promieniami gamma oraz mrożonej lub kolagenowej (wytworzona z kolagenu bawolego).

4. Więzadła

Uszkodzenia całkowite lub przekraczajace 50% przekroju więzadła krzyżowego przedniego i tylnego z przewlekłą objawową niestabilnością leczy się poprzez rekonstrukcję z użyciem przeszczepów allogenicznych np. alloprzeszczep ze ścięgna Achilles’a lub autogenicznych, takich jak: centralne pasmo więzadła właściwego rzepki z bloczkami kostnymi, poczwórna wiązka ścięgien mięśni półścięgnistego i smukłego (jedno i dwu pęczkowe techniki), centralne pasmo ścięgna prostego uda z bloczkiem kostnym. Przeszczepy mocuje się do kości w różny sposób np. śrubami interferencyjnymi, guzikami, skoblami, poprzeczkami. Stosuje się implanty biowchłanialne i tytanowe. Jest cała gama technik operacyjnych, których skuteczność jest uzależniona od wielu czynników. Do leczenia zerwanych wiezadeł pobocznych kolanowych czy stabilizujących staw rzepkowo udowy lub staw skokowy i staw obojczykowo barkowy stosuje się metody również wykorzystujące powyższe materiały. Rekonstrukcja stozka rotatorów polega na zastosowaniu kotwic i nici celem sprowadzenia oderwanych ściegien stożka do ich miejsca anatomicznego przyczepu i trwałym ich zamocowaniu- stabilizacje dwurzędowe, jednorzędowe i najtrwalsza suturebridge.

5. Chrząstka stawowa

techniki operacyjne w przypadku uszkodzonej chrząstki możemy podzielić na pierwotne t.j. płukanie stawu z lub bez usunięcia uszkodzonych fragmentów chrząstki za pomocą narzędzi mechanicznych np. „shaver” – golarka lub termiczną plastyką powierzchni uszkodzonych chrząstki stawowej- termokoblacja
stabilizacja złamań chrzęstnych i chrzęstno-kostnych a także osteochondritis dissecans za pomocą śrub lub strzałek np. biowchłanialnych
abrazja (starcie warstwy podchrzęstnej) lub jej nawiercanie np.: metodą mikrozłamań w celu stymulacji szpiku kostnego do wytworzenia blizny chrząstkopodobnej
techniki wtórne bardziej złożone, mające na celu zastąpienie uszkodzonej chrząstki inną w pełni wartościową np. przeszczepienie bloczków chrzęstno-kostnych autogennych lub allogennych, a także implantacja autologicznych chondrocytów

Wybór techniki operacyjnej zależy od rozległości i typu uszkodzenia, wieku pacjenta, jego oczekiwań i możliwości współpracy podczas rehabilitacji bez której nie ma szans na bardzo dobry wynik operacji. Tylko skuteczna współpraca między chirurgiem, lekarzami diagnostami (USG, MR), rehabilitantami i najważniejsze pacjentem daje szanse na powodzenie całej terapii i powrót do zdrowia.