Tel.: 508 189 117
Reumatologia
Reumatologia to nauka o nieurazowych schorzeniach narządu ruchu. Kierunek ten wyodrębnił się z medycyny wewnętrznej w XX wieku, a jego najdynamiczniejszy rozwój nastąpił pod koniec tego stulecia. Obecnie, wraz z rozwojem wiedzy o immunologii, biologii molekularnej, genetyce jesteśmy świadkami dynamicznego rozwoju reumatologii, zarówno w zakresie diagnostyki jak i nowych metod leczenia. Nadal jednak bez odpowiedzi pozostaje wiele pytań dotyczących tej dziedziny medycyny.
Pojęciem reumatyzmu posługiwano się przez wieki na określenie dolegliwości bólowych kości i stawów. Odnosiło się ono do wielu chorób, takich jak: choroba zwyrodnieniowa, dna moczanowa, czy gorączka reumatyczna, których nie potrafiono wyodrębnić i zróżnicować.
Dziś mianem chorób reumatycznych obejmujemy ponad 200 schorzeń. Ich przyczyny są różne i często nie w pełni poznane, objawy zaś zmienne i bardzo zróżnicowane. Z tej przyczyny wiele z nich nie jest wyłącznie domeną reumatologii, ale leży w polu zainteresowania także innych dziedzin medycyny. Oznacza to często konieczność kompleksowej oceny chorego przez kilku specjalistów.
Najczęściej jednak pierwszym lekarzem, który stawia wstępne rozpoznanie choroby reumatycznej jest internista lub lekarz rodzinny; nierzadko też czyni to ortopeda. W takiej sytuacji nieodzowne staje się zasięgnięcie porady reumatologa.
Pierwszymi objawami choroby mogą być obrzęki stawów (może dotyczyć to zarówno pojedynczego stawu, jak też większej ich liczby) z towarzyszącym ich bólem i utrudnioną ruchomością. Chory ma uczucie sztywności porannej stawów, której czas trwania może być różny – od minut czy godziny a nawet do całego dnia.
W niektórych schorzeniach chory może odczuwać ból i sztywność kręgosłupa. Nasilenie tych dolegliwości ma miejsce w czasie odpoczynku, w nocy, a zmniejsza się lub wręcz ustępuje w czasie aktywności fizycznej. Taki rodzaj bólu jest charakterystyczny dla schorzeń zapalnych nazwanych spondyloartropatiami – do grupy tej należy np. zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.
Sygnałem dla reumatologa jest również pojawienie się tzw. objawów ogólnych, takich jak: osłabienie, brak apetytu, utrata wagi ciała, stany podgorączkowe .
W różnych schorzeniach reumatycznych pojawić się może suchość błon śluzowych, która występować może także jako odrębna jednostka chorobowa. Najczęściej manifestuje się ona suchością oczu i jamy ustnej.
Chorobom reumatycznym może towarzyszyć również szereg innych objawów: zmiany skórne, zmiany w narządzie wzroku czy układzie nerwowym.
Istotne w diagnostyce chorób reumatycznych jest też ewentualne powiązanie zaistniałych dolegliwości z przebytymi wcześniej infekcjami np.
górnych dróg oddechowych czy układu moczowego, z biegunkami, ukąszeniami kleszczy. Dla postawienia diagnozy ważna jest ponadto informacja o występowaniu w rodzinie chorego chorób reumatycznych np. reumatoidalnego zapalenia stawów, łuszczycowego zapalenia stawów, zesztywniającego zapalenia stawów, tocznia rumieniowatego układowego, jak i innych chorób o podłożu autoimmunologicznym np. łuszczycy.
W każdym przypadku wnikliwa rozmowa i uważne badanie pacjenta, wspomagane przez wyniki podstawowych testów laboratoryjnych pozwalają określić kierunek, w którym powinna zmierzać dalsza rozszerzona już diagnostyka.
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)
Termin ten został wprowadzony do słownika medycznego w 1859 roku przez angielskiego lekarza Alfreda Baringa Garroda. Nie odróżniał on jednak jeszcze rzs od choroby zwyrodnieniowej. Nastąpiło to dopiero w 1904 roku .
RZS jest przewlekłą chorobą zapalną zależną od czynników immunologicznych . Choruje na nią ok. 1% naszej populacji. Kobiety chorują statystycznie 3 razy częściej niż mężczyźni. Charakterystycznymi objawami są ból i obrzęk stawów, szczególnie rąk, z towarzyszącą sztywnością poranną.
Choroba może zacząć się nagle, jak też postępować powoli. Stopniowo prowadzi do uszkodzenia stawów i niepełnosprawności. Niesie też ze sobą ryzyko uszkodzenia różnych narządów wewnętrznych. Stąd też wczesne rozpoznanie RZS ma niebagatelne znaczenie.
Choć nie możemy przewidzieć choroby, to gdy już wystąpi, wczesne zastosowanie leczenia pozwoli uniknąć wielu z jej następstw! Niezależnie jednak od stopnia zaawansowania RZS, w każdym czasie walczymy o usunięcie bólu, sprawność i dobre samopoczucie pacjenta.
Często nim RZS zostanie prawidłowo rozpoznane, chory stosuje wiele leków przeciwbólowych, co czasowo łagodzi dolegliwości, ale nie hamuje postępu choroby. Dodatkowo wzrasta wówczas ryzyko uszkodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego, zwłaszcza żołądka, powstania owrzodzeń i wynikającego stąd krwawienia!
Współczesna diagnostyka RZS to badania laboratoryjne. Istotne są zarówno badania podstawowe, szczególnie OB, CRP, morfologia, jak też oznaczenie czynnika reumatoidalnego (RF) w surowicy krwi, a często również przeciwciał anty-CCP (przeciwciał przeciwko cytrulinowanym białkom).
Przy różnicowaniu RZS z innymi schorzeniami zapalnymi stawów konieczne jest wykonanie badań w kierunku obecności przeciwciał dla niektórych drobnoustrojów, takich jak: Borrelia burgdorferi, Chlamydia trachomatis, Yersinia enrerocolitica. Niezbędne może okazać się też wykonanie oznaczenia przeciwciał przeciwjądrowych i poszukiwanie przeciwciał specyficznych dla innych określonych jednostek chorobowych.
Do postawienia rozpoznania i obserwacji w czasie choroby sięgamy także po badania obrazowe.
Badanie ultrasonograficzne (USG) stawów stało się obecnie narzędziem wręcz niezbędnym w diagnostyce RZS. Pozwala ono ustalić rozpoznanie już na wczesnym etapie rozwoju choroby, gdy jeszcze nie widzimy zmian na zdjęciach radiologicznych. Pod nadzorem USG możliwe jest też precyzyjne podanie leku do zajętego przez chorobę stawu.
Klasyczne badanie radiologiczne jest nadal istotne dla oceny zaawansowania choroby. Pozwala też na jednoznaczne potwierdzeniem diagnozy RZS. W niektórych wątpliwych przypadkach wskazane jest wykonanie rezonansu magnetycznego, nie jest to jednak badanie rutynowe.
Leczenie RZS
Podstawą terapii są tzw. leki modyfikujące przebieg choroby, takie jak: metotreksat, leflunomid, cyklosporyna, azatioryna, sulfosalzyna, arechina. Pacjenci często odczuwają lęk przed ich zastosowaniem ale należy pamiętać, że tylko dzięki nim możemy opanować chorobę. W czasie stosowania tych leków powinno się prowadzić badania kontrolne pozwalające monitorować przebieg terapii - poddawać się badaniu lekarza reumatologa, jak też np. oznaczać niektóre parametry krwi czy - jak w przypadku arechiny - wykonywać okresowo badania okulistyczne. Przestrzegać należy ponadto pewnych zasad związanych ze specyfiką działania danego leku.
Niezależnie od opisanych leków, wspomagająco stosuje się również glikokortykoidy. Staramy się podawać je jak najkrócej i w możliwie najmniejszej dawce. W czasie ich stosowania monitorować należy gęstość kości i stosować leki chroniące pacjenta przed rozwojem osteoporozy.
W razie nieskuteczności leczenia lekami podstawowymi i utrzymywaniu się wysokiej aktywności choroby, kolejny etap terapii stanowi obecnie zastosowanie leków biologicznych. Kwalifikacja do takiego leczenia i samo leczenie prowadzone jest wyłącznie w specjalistycznych ośrodkach.
Kierować na leczenie lekami biologicznymi mogą reumatolodzy po ustaleniu wskazań i ocenie aktywności choroby w czasie jej trwania. Do oszacowania aktywności choroby służy wskaźnik nazwany DAS 28 (ocena bólu i obrzęku 28 stawów, z uwzględnieniem wskaźników zapalenia jak OB lub CRP). Pozwala on opisać za pomocą liczby stan zdrowia pacjenta i precyzyjniej oceniać skuteczność leczenia.
Należy pamiętać, że nie tylko wspomniane już wyżej leczenie glikokortykoidami ale także samo zachorowanie na RZS sprzyja rozwojowi osteoporozy. W związku z tym nie wolno zaniedbać okresowego wykonywania densytometrii (ocena gęstości kości). Lekarz prowadzący terapię musi zdecydować, od którego momentu pacjent wymaga dodatkowo leków na osteoporozę.
Chorobie może towarzyszyć zespół suchości objawiający się m.in. tzw. suchym okiem i suchością w jamie ustnej. Suchość może dotyczyć wszystkim błon śluzowych. Szczególnie uciążliwe objawy mogą wymagać leczenia objawowego i pomocy ze strony lekarzy innych specjalności np. okulisty i ginekologa.
W niektórych przypadkach nieodzowna staje się pomoc ortopedy. Konieczne może stać się wykonanie zabiegów operacyjnych przywracających w sposób optymalny działanie stawów i umożliwiających zniesienie bólu.
Pacjenci z reumatoidalnym zapaleniem stawów wymagają kompleksowej opieki medycznej. Nie tylko leczenie farmakologiczne, ale również rehabilitacja czy psychoterapia mają istotne znaczenie w poprawie jakości życia chorego.
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK)
Jest to choroba zapalna, dotycząca w szczególności stawów kręgosłupa. Jej przyczyna nie jest znana. Pierwsze opisy choroby sięgają czasów faraonów ale już znaleziska paleontologiczne z okresu neolitu potwierdzają jej występowanie w tym okresie.
Nazwa jak i obecny obraz kliniczny choroby są wynikiem dyskusji, która rozgorzała w XIX wieku, szczególnie pomiędzy lekarzami Adolfem Strumpllem, Władimirem von Bechterewem i Pierrem Marie. Przez lata też choroba była określana synonimem choroby Marie-Strumpella lub choroby Bechterewa. Odkrycie promieni Roentgena pozwoliło precyzyjniej scharakteryzować to schorzenie.
Choroba częściej dotyczy mężczyzn choć nie tak często jak się to niegdyś uważało (obecnie przyjęta relacja liczby zachorowań mężczyzn do kobiet wynosi 3:1). Rozpoczyna się najczęściej pomiędzy 20-35 rokiem życia. Częstość w populacji określana jest od 0,5% do 1%. W jej rozwoju rolę odgrywa czynnik genetyczny powiązany z występowaniem antygenu HLA B27. Podczas gdy w ogólnej populacji antygen HLA B 27 występuje u ok. 8% to w przypadku chorych na ZZSK występuje u prawie 90 %.
Objawy ZZSK narastają powoli. Często pierwszym objawem są bóle w okolicy
krzyżowo-lędźwiowej kręgosłupa, promieniujące do pachwin, pośladków i stawów kolanowych. Pojawia się uczucie sztywności kręgosłupa o szczególnym nasileniu w spoczynku, zmniejszające się lub ustępujące przy aktywności ruchowej (co jest charakterystyczne dla bólu zapalnego). Stopniowo dochodzi do usztywnienia kolejnych odcinków kręgosłupa i tym samym ograniczenia jego ruchomości. U chorego pojawiają się wynikające stąd ból i trudności w wykonywaniu codziennych czynności.
W przebiegu choroby dochodzi też do zapaleń innych stawów np. kolanowych, skokowych, biodrowych, do zapaleń przyczepów ścięgien, jak i zapaleń błony naczyniowej oka. Często to okuliści, po rozpoznaniu zmian zapalnych błony naczyniowej oka, a szczególnie przy nawrotach stanu zapalnego, kierują chorych do reumatologa.
Powolny w większości przypadków przebieg choroby opóźnia rozpoznanie i rozpoczęcie leczenia. Jeśli więc u pacjenta występują bóle zapalne kręgosłupa, a miał zapalenia tęczówki lub chorych z ZZSK w rodzinie, nie powinien zwlekać tylko udać się jak najszybciej do reumatologa.
Postępowanie po rozpoznaniu ZZSK musi być kompleksowe. Podaje się zarówno leki niesteroidowe przeciwzapalne, jak też sulfosalazynę czy metotreksat.
Ocenę aktywności choroby lekarz ocenia wraz z pacjentem w tzw. skali BASDAI. Dzięki niej można w sposób liczbowy ująć aktywność choroby i ocenić skuteczność wdrożonego leczenia. Pozwala to monitorować postępy terapii, a w razie potrzeby, podjąć decyzję o jej zmianie. Jeśli utrzymuje się wysoka aktywność, określana w skali BASDAI powyżej 4 punktów, rozważa się leczenie lekami biologicznymi.
W przypadku ZZSK na każdym etapie choroby niezwykle ważna jest rehabilitacja. Stosowanie przez wykwalifikowanych rehabilitantów technik pozwalających usprawnić czy wręcz uruchomić poszczególne odcinki kręgosłupa pozwala poprawić codzienną sprawność pacjenta i co niezmiernie ważne utrzymać prawidłową ruchomość klatki piersiowej.
W rozpoznaniu ZZSK istotna jest ocena ruchomości kręgosłupa dokonywana w badaniu pacjenta, ocena kręgosłupa w badaniu radiologicznym, w tym szczególnie stawów krzyżowo-biodrowych. Przy wątpliwościach w obrazie RTG w ocenie stawów warto posłużyć się rezonansem magnetycznym.
W badaniach laboratoryjnych znaczenie mają: ocena wskaźników aktywności stanu zapalnego (CRP i OB), morfologia krwi, podstawowe badania biochemiczne jak oznaczenie transaminaz, kreatyniny, jonogramu a także wykonanie badania ogólnego moczu.
Ponadto dla rozpoznania choroby przydatne jest oznaczenie antygenu HLA B27.
Wskazane mogą być ponadto konsultacje okulistyczna i kardiologiczna oraz wykonanie badania echokardiograficznego, ze szczególnym uwzględnieniem oceny zastawki aortalnej i aorty.
Jeszcze niedawno rozpoznanie zesztywniającego zapalenia stawów nie dawało nadziei - ani pacjentowi, ani lekarzom - na skuteczną walkę z chorobą. Choć dziś nadal nie potrafimy w pełni wyleczyć tego schorzenia to można jednak obecnie powstrzymywać rozwój choroby, poprawić komfort życia i sprawność pacjenta tak, by ZZSK nie eliminowało z pracy zawodowej i codziennych przyjemności życia.
Łuszczycowe zapalenie stawów
Łuszczyca jest znaną chorobą skóry, która może też atakować stawy.
Około 20% chorych na łuszczycę choruje również na łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS). Zapalenie stawów i zmiany skórne nie muszą występować w tym samym czasie. Choć większość chorych z ŁZS ma równocześnie zmiany łuszczycowe na skórze to jednak u części chorych zapalenie stawów wyprzedza pojawienie się zmian skórnych. Często też zmiany skórne są tak dyskretne, że długo pozostają nierozpoznane.
Istotna do rozpoznania ŁZS jest wiadomość o występowaniu łuszczycy w rodzinie. Upewnia ona co do stawianego rozpoznania, nawet przy braku zmian na skórze u diagnozowanego pacjenta.
Łuszczycowe zapalenie stawów może zajmować każdy staw. Swoim przebiegiem przypomina reumatoidalne zapalenie stawów choć zajmuje także stawy wolne od zmian w RZS jak np. międzypaliczkowe dalsze rąk (czyli te najbliższe paznokci). Tym co odróżnia ŁZS od RZS jest też niesymetryczne zajęcie przez chorobę różnych stawów. Choroba może zajmować stawy krzyżowo biodrowe i kręgosłup co konieczne czyni jej różnicowanie ze zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa (ZZSK).
Pomocne w diagnostyce są badania laboratoryjne. Szczególnie przydatne jest oznaczenie czynnika reumatoidalnego w surowicy krwi. Czynnik ten w chorobie tej nie występuje, jak ma to miejsce w większości przypadków reumatoidalnego zapalenia stawów. Z uwagi na brak czynnika reumatoidalnego, ŁZS zalicza się do tzw. seronegatywnych zapaleń stawów.
Diagnostyka poza badaniami laboratoryjnymi - tak jak w przypadku wszystkich zapaleń stawów - obejmuje badanie ultrasonograficzne, klasyczne badania radiologiczne (szczególnie ważne przy różnicowaniu z innymi chorobami zapalnymi stawów), a w uzasadnionych przypadkach rezonans magnetyczny (zwłaszcza stawów krzyżowo-biodrowych).
Leczenie ŁZS
obejmuje tradycyjne leki modyfikujące przebieg choroby, takie jak metotreksat i cyklosporyna. W szczególnie trudnych i agresywnie przebiegających postaciach choroby stosuje się tzw. leki biologiczne. Niestety, NFZ nie stworzył jeszcze obecnie ogólnie dostępnego programu leczenia ŁZS lekami biologicznymi. W ośrodkach specjalistycznych podejmuje się jednak próby indywidualnego leczenia tego schorzenia. Prowadzone są też próby kliniczne nowych metod leczenia ŁZS.
W prowadzeniu leczenia chorego z łuszczycowym zapaleniem stawów uczestniczy nie tylko reumatolog - równie ważny w ocenie zmian skórnych jest specjalista dermatolog.
